Exsudatul faringian - metoda standard de diagnostic pentru faringita streptococică

Generalităţi

Afecţiunile faringelui sunt cele mai frecvente îmbolnăviri, atât la copil cât şi la vârsta adultă, care necesită consult de specialitate şi implicit solicită laboratorul de bacteriologie. Aproximativ 70 % din infecţiile faringiene sunt de origine virală; virusurile implicate sunt rhinovirusurile (în special la adulţi), adenovirusurile, virusul Herpes simplex I, virusurile Coxsackie A (mai ales la copii), virusurile gripale (la toate vârstele), paragripale.

Faringitele bacteriene sunt determinate în principal de streptococul beta hemolitic de grup A, mai frecvent izolat la copiii între 5 şi 15 ani. La copilul mic infecţia evoluează că o nazofaringită subacută cu exudat discret şi febră moderată. La copilul mare şi adult manifestările sunt acute: febră mare, cefalee, disfagie, greaţă, vărsături. Pacienţii au faringele puternic congestiv, angină cu variate aspecte ale exudatului (pultaceu, ulceraţie cu false membrane etc., uneori peteşii pe palatal moale), frecvent adenită cervicală.

Diagnostic de laborator

  • cultură din exudatul faringian, ori de câte ori simptomatologia clinică este sugestivă pentru o angină bacteriană
  • antigen Streptococcus pyogenes - utilizat în laboratorul de analize medicale Bioclinica este 97,7% iar sensibilitatea testului este 91,8%. Rezultatele fals pozitive sunt neobişnuite şi decizia terapeutică poate fi făcută cu încredere pe baza unui test pozitiv. Un rezultat negativ nu exclude prezența Streptococului.
  • determinarea anticorpilor antistreptolizina O (ASLO) nu are valoare în diagnosticul şi tratamentul faringitelor acute cu streptococ beta hemolitic de grup A.
  • repetarea culturii din exudatul faringian după un tratament antibiotic nu se recomandă de rutină
  • Antistreptodornaza B este detectabilă la 80% dintre pacienţii cu infecţii tegumentare cu streptococ. Un rezultat nedetectabil nu exclude posibilitatea unei infecții streptococice.

Indicaţii terapeutice

  • faringitele virale necesită tratament simptomatic pentru a reduce disconfortul faringian. Administrarea de antiseptice/antibacteriene/apă de gură sub formă de spray; gargara este de evitat pentru a împiedica selectarea tulpinilor bacteriene rezistente
  • în faringitele bacteriene cu streptococ beta hemolitic de grup A se aşteaptă rezultatul culturii din exudatul faringian pentru a confirma etiologia streptococică şi se prescrie un tratament conform antibiogramei
  • în situaţii în care simptomatologia este sugestivă şi necesită tratament de urgenţă se recurge la tratament empiric
  • faringitele confirmate cu streptococ beta hemolitic de grup A trebuie tratate cu penicilina. Pacienţii alergici la penicilină recurg la eritromicină (oral)
  • medicul curant alege schema de tratament adecvată.

Absenţa răspunsului la tratament

La un pacient în care simptomatologia persistă după 7 zile de tratament antibiotic se iau în discuţie următorii factori:

  • apariţia complicaţiilor acute (abces peritonsilar)
  • afecţiuni virale concomitente
  • complianța la terapie.

Managementul recăderilor infecţiei streptococice

  • Contrar sensibilităţii generale a streptococului pyogenes la penicilină, aceasta poate fi inactivată de prezenţa unor bacterii orale anaerobe secretoare de beta lactamaze.
  • Se repetă cultura din exudatul faringian când pacientul prezintă simptomatologie acută, la 2-7 zile de la întreruperea tratamentul antibiotic. Persistența în cultură a streptococului beta hemolitic de grup A impune schimbarea schemei de tratament, ori prescrierea unor antibiotice care conţin inhibitori de beta-lactamază (amoxicilină cu acid clavulanic).
  • se evaluează existenţa unor infecţii virale concomitente precum şi complianța pacientului la recomandările medicului
  • managementul recurențelor infecţiei streptococice;

Vorbim de recurență a infecţiei streptococice în cazul unui pacient cu trei sau mai multe culturi pozitive, având episoade simptomatice de faringită streptococică în decursul unui an de zile şi se evaluează pentru:

  • statusul de purtător şi transmitere intra-familială unde un membru al familiei sau apropiat este purtător asimptomatic de streptococ beta hemolitic de grup A
  • exudate faringiene în timpul perioadelor asimptomatice pentru a verifica statusul de purtător
  • exudate faringiene la toţi membrii familiei pentru a descoperi purtătorii de streptococ beta hemolitic de grup A.

Starea de purtător sănătos

  • purtătorii sănătoşi de streptococ au risc scăzut de a dezvolta complicaţii şi de a răspândii streptococul beta hemolitic de grup A
  • 20 % din populaţia pediatrică este purtătoare sănătoasă.

Tratarea acestora se realizează:

  • dacă membrii familiei au febră reumatică sau glomerulonefrită poststreptococică
  • în epidemii de febră reumatică
  • în epidemii de faringită în colectivitate
  • dacă există transmitere intrafamilială
  • dacă pacientul are peste trei culturi pozitive cu streptococ beta hemolitic de grup A pe an.

Concluzii

  • cultura din exudatul faringian rămâne metoda standard de diagnostic pentru faringitele cu streptococ beta hemolitic de grup A
  • sensibilitate culturii din exudatul faringian este de 90-95 %, în timp ce culturile fals negative sunt doar de 5-10 %
  • testarea antigenului streptococului beta hemolitic de grup A are utilitate scăzută în practică medicală; un test antigenic negativ nu exclude prezența streptococului şi necesită efectuarea culturii exudatului faringian
  • penicilina rămâne antibioticul de elecţie în tratarea faringitelor streptococice, exceptând cazurile de alergie medicamentoasă
  • majoritatea pacienţilor răspund la tratamentul antibiotic şi streptococul beta hemolitic de grup A este eradicat din faringe.

Sus