Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE): tot ce trebuie să știi

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul conţinutului gastric în esofag.

Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezintă fenomenul de pasaj al conţinutului gastric în esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic (ER) când mecanismele antireflux sunt depăşite.

În cadrul esofagitei de reflux (ER) leziunile esofagiene induse de RGE, nu sunt întâlnite în toate cazurile. BRGE este o entitate clinică relativ frecventă în practica clinică şi are un tablou simptomatic adesea polimorf. Prevalenţa ER este de 4% în populaţia generală, crescând odată cu vârsta. Tendinţa actuală este de sporire a acesteia.

Deşi este o afecţiune non-fatalǎ, BRGE este asociatǎ cu morbiditate şi complicații considerabile, cum ar fi ulceraţiile esofagiene, stricturile peptice şi esofagul Barrett, constituind astfel o problemǎ de sănătate publicǎ importantǎ. Ȋn afara costului economic ridicat, a*ceastă suferinţǎ deteriorează calitatea vieţii pacienţilor la un nivel similar cu afecţiuni cum ar fi artroza, infarctul miocardic, insuficiența cardiacǎ sau hipertensiunea. *

Cauze BRGE

Există două mari cauze care determină ineficienţa mecanismului antireflux.

1. Cauze de ordin fiziologic

• Scăderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). În condiţii normale, presiunea SEI este de 20-25 mmHg şi nu dispare decât în momentul deglutiţiei. RGE apare fie când SEI se relaxează tranzitoriu în afara deglutiţiei, fie când presiunea bazală a SEI scade sub 6 mmHg, permiţând trecerea conţinutului gastric în esofag. Presiunea SEI poate fi redusă de factori medicamentoşi (anticolinergice, aminofilina, nitriţi, benzodiazepine, blocanţi ai canalelor de calciu), alimentary (ciocolata, grăsimi, ceapa, citrice, suc de roşii, produse mentolate), cafeaua (prin derivaţi xantinici), fumatul, alcoolul (creşte şi secreţia gastrică acidă).
• Scăderea motilitaţii gastrice cu întârzierea golirii gastrice.
• Afectarea clearance-ului esofagian de conţinutul gastric acid refluat. Acest clearance împreună cu saliva înghiţită au rol de a tampona acidul refulat.

2. Cauze de ordin mecanic

• Hernia hiatală produce o scădere a tonusului sfincterului esofagian inferior (SEI) care favorizează refluxul.
• Creşterea presiunii intraabdominale duce la lărgirea hiatusului diafragmatic, explicând apariţia refluxul gastro-esofagian (RGE) la gravide, obezi, pacienţi cu tumori abdominale gigante sau ascită.
• Lărgirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag şi stomac este de obicei foarte ascuţit, având rolul unei supape la intrarea în stomac. La obezi el se lărgeşte şi îşi pierde rolul fiziologic.
• Relaxarea pensei diafragmatice. Această pensă este formată de diafragmul crural, fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace în abdomen. Relaxarea se produce când creşte presiunea intraabdominală sau volumul cavităţii toracice (emfizem).
• Sclerodermia. Tulburările motorii esofagiene sunt cauzate de proceselor de fibroză şi atrofie a musculaturii netede, aşa-zisul „esofag de sticlă”.

Dezvoltarea şi severitatea esofagitei de reflux sunt condiţionate de prezenţa a 3 condiţii:

• creşterea frecvenţei refluxului;
• creşterea duratei refluxului;
• efectul agresiv al conţinutului gastric pe mucoasa esofagiană.

Simptome BRGE

Tabloul clinic este relativ tipic, traducându-se prin regurgitaţii acide sau pirozis cu caracter continuu sau discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori cvasipermanente.

Durerea retrosternală sau disfagia sunt destul de rare. Prezenţa acestor două ultime simptome trebuie să ne facă să ne gândim eventual la o patologie mai severă. Mai rar, în formele atipice, simptomele pot mima o patologie cardiacă cu durere de tip anginos sau declanşarea unor crize astmatice.

Pirozisul este senzaţia de arsură retrosternală ce urcă spre gât. Este accentuat de manevre ce cresc presiunea intraabdominală (aplecarea înainte, ridicarea de greutăţi, culcare imediat după masă), fiind însoţit uneori şi de regurgitaţii acide. Câteodată se pot regurgita şi alimente.

Durerea retrosternală pune deseori probleme de diagnostic diferenţial cu patologia cardiacă. Poate apărea izolat, neînsoţind pirozisul.

Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturnă, crize de astm) sau ORL (laringita, parestezii faringiene, disfonie) sunt cauzate de regurgitaţiei conţinutului acid refulat şi al aspiraţiei.

Investigații și analize pentru boala de reflux gastroesofagian

Investigaţiile necesare pentru evaluarea refluxului gastroesofagian vor cuprinde: esogastroscopia, ph-metria şi manometria esofagiană.

1. Endoscopia digestivă superioară

În prezenţa unor simptome esofagiene supărătoare, persistente (dar mai ales când avem durere sau degluție dificilă) se va efectua eso-gastroscopia. Ea va releva eventualele leziuni esofagiene (esofagita, stenoza) sau le va exclude. Va pune în evidenţă totodată o leziune gastro-duodenală asociată sau chiar cauzatoare de simptome. Prezenţa unei hernii hiatale poate fi evidenţiată. Tot prin endoscopie o leziune descoperită poate fi biopsiată (punerea în evidenţă a unui epiteliu Barrett). Consecinţa cea mai tipică a refluxului gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezintă o lezare a mucoasei esofagiene, sub efectul refluxului acid sau alcalin.

2. Ph-metria esofagiană cu o durată de 24 de ore (de obicei ambulatorie), este foarte utilă pentru a descoperi durata refluxului, timpul petrecut de esofagul inferior la un pH sub 4 (acid). Foloseşte totodată la corelarea dintre simptomele clinice şi pH -ul acid, sau corelează simptomele atipice (dureri presternale, crize astmatice) cu refluxul.

3. Manometria esofagiană cuplată de obicei cu pH-metria esofagiană, permite decelarea tulburărilor motorii esofagiene şi eventual cuplarea lor cu simptomele clinice. Este o metodă mai veche.

4. Bariu pasajul (cu o utilitate discutabilă în această afecţiune) poate evidenţia tulburările motorii esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagian), o eventuală stenoză esofagiană, o hernie hiatală (în poziţie Trendelenburg). Evidenţierea leziunilor de esofagită nu este posibilă, deci examinarea are valoare foarte limitată.

Diagnostic

1. Diagnostic pozitiv

Diagnosticul bolii, este unul clinic, dar trebuie confirmat paraclinic. Avem două situaţii deosebite: diferenţierea între refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort şi esofagita de reflux ca o consecinţă a refluxului. La majoritatea pacienţilor care au reflux esofagian ocazional, explorările nu vor arăta leziuni. În caz de reflux persistent (permanent), leziunile morfologice esofagiene vor exista.

2. Diagnostic diferenţial

Cu boli digestive:

• Ulcerul gastroduodenal are simptom tipic durerea epigastrică; prezenţa pirozisului indică concomitenţa unui reflux acid.
• Diferenţierea între refluxul acid şi cel alcalin (mai ales postcolecistectomie), când apare şi gustul amar matinal sau cvasipermanent.
• Diverticulul esofagian, achalazia, ulcerul esofagian, cancerul esofagian. Cu boli nedigestive:
• Durerea retrosternală sau toracică va fi deosebită de o durere cardiacă (EKG-ul sau proba de efort sunt necesare; în caz de dubiu coronarografia este utilă).
• Criza de astm bronşic poate fi declanşată uneori de refluxul acid, de aceea corelarea crizelor cu pH-metria poate fi utilă pentru terapie;

Cu boli nedigestive:

• Durerea retrosternală sau toracică va fi deosebită de o durere cardiacă (EKG-ul sau proba de efort sunt necesare; în caz de dubiu coronarografia este utilă).
• Criza de astm bronşic poate fi declanşată uneori de refluxul acid, de aceea corelarea crizelor cu pH-metria poate fi utilă pentru terapie;

Evoluţie, complicaţii

Evoluţia este de lungă durată cu perioade bune şi mai puţin bune, ce ţin în general de alimentaţie, stilul de viaţă.

Complicaţiile ce apar în boala de reflux sunt:

• esofagita de reflux, în diverse grade, mergând până la ulcerul esofagian şi stenoza esofagiană
• epiteliul Barrett (endo-brahi-esofagul). Esofagul Barrett -rănile produse de acidul gastric în interiorul esofagului pot duce la apariția unor schimbări ale țesutului esofagului inferior. Aceste schimbări sunt asociate cu un risc crescut de apariție a cancerului esofagian
• hemoragia digestivă superioară (hematemeza şi/sau melena) este o complicaţie rară. De obicei apare sub formă de melenă, căci hemoragiile sunt uşoare sau moderate, produse de ulcer sau esofagită severă.

Tratament

Tratament igieno-dietetic

O mare parte din cazuri se rezolvă prin măsuri dietetice susţinute. Aceste măsuri ar fi:

• Restricţii: evitarea unor mese voluminoase, evitarea alimentelor ce scad presiunea SEI: cafea, ciocolată, băuturi carbogazoase, produse mentolate, grăsimi, alcool sau a alimentelor ce cresc secreţia acidă: suc de portocale, băuturi carbogazoase, vin alb, alimente acide.
• Evitarea fumatului
• Evitarea culcării cu stomacul plin sau a unor poziţii aplecate imediat după masă.
• Persoanele obeze vor fi sfătuite să slăbească (presa abdominală).
• Evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI: nifedipina, nitraţii, eufilina sau cofeina.

Tratament medicamentos

Are două tipuri de medicamente:

1. Antisecretor

Acest tratament scade secreţia acidă. În caz de esofagită de reflux, durata tratamentului este de 4-8 săptămâni (după severitatea esofagitei). Terapia antisecretorie se poate folosi la nevoie, în caz de reflux acid intermitent.

2. Prokinetic

Efectul este de creştere a tonusului SEI. De asemenea, creşte clearence-ul esofagian şi viteza de golire gastrică.

3. Antiacide

Medicaţia cu efect neutralizant direct, care conţin săruri de magneziu şi aluminiu. Bolnavii le consumă în caz de simptome, pe care le fac să dispară imediat. Ele au doar un efect simptomatic, de moment, nevindecând leziunile de esofagită.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical sau endoscopic antireflux este indicat în cazul eșecului tratamentului medicamentos în controlul simptomelor sau în vindecarea esofagitei și la pacienții ce necesită tratament antireflux pe termen lung pentru prevenirea recăderilor clinice.

Recomandări generale pentru reducerea simptomatologiei BRGE

• Reduceţi consumul de grăsimi: Alimentaţia bogată în grăsimi şi alimente prăjite tind să producă o reducere a presiunii SEI şi să întârzie evacuarea gastrică crescând astfel riscul de a se produce refluxul.
• Evitaţi mesele copioase – deoarece creşte riscul de a augumenta presiunea gastrică şi refluxul. În schimb, se recomandă ca în BRGE să consumaţi în timpul zilei cantităţi reduse de alimente. În ceea ce priveşte cina, se recomandă consumul unei mici cantităţi deoarece se pare că simptomele se intensifică seara. Reduceţi consumul total de calorii dacă se doreşte şi scăderea în greutate – ţinând cont de faptul că obezitatea poate favoriza producerea refluxului. Astfel reduceţi consumul de grăsimi şi a numărului de calorii.
• Evitaţi consumul de alimente cu 3 ore înainte de culcare.
• Evitaţi consumul de ciocolată.
• Evitaţi consumul de cafea. Cafeaua cu sau fără cofeină poate determina apariţia refluxului gastroesofagian.
• Evitaţi consumul de iritanţi cunoscuţi – Alcool, mentă, băuturi carbogazoase, sucuri de citrice şi produse pe bază de roşii deoarece toate pot agrava BRGE. Aceste produse pot fi consumate în funcţie de toleranţa indivizilor.
• Evitaţi clinostatismul în timpul şi după masă. De asemenea faceţi o plimbare după o masa copioasă deoarece poate să producă reducerea cantităţii de suc gastric şi să grăbească procesul digestiei.
• Renunţaţi la consumul de tutun. Tutunul determină scăderea tonusului SEI, astfel creşte riscul de reflux.
• Evitaţi purtarea hainelor strâmte în regiunea abdominală.
• Dormiţi pe partea stângă. SEI este localizat pe partea stângă a stomacului şi dacă sfincterul esofagian este slăbit există posibilitatea de nu se închide. Dacă dormiţi pe partea dreaptă, acidul poate să se scurgă din stomac în esofag determinând apariţia durerii şi eroziunilor la nivelul esofagului.
• Reduceţi stresul. Multe patologii digestive, implicit şi BRGE au fost asociate cu creşterea nivelelor de stres. Astfel, un control al nivelului de stres ar putea duce la reducerea simptomelor precum şi la îmbunătaţirea stării de sănătate.
• Menţineti sub control diabetul şi astmul. Ambele patologii cresc riscul de a dezvolta BRGE precum şi de a intensfica simptomatologia, astfel un bun management este crucial în prevenirea refluxului acid.