Hepatita virală B

Generalități

Virusul hepatitei B (HBV) are drept unică gazda naturală cunoscută omul. Responsabil de o endemie mondială majoră, HBV produce la nivel hepatic leziuni care variază ca intensitate de la o infecţie acută, uneori severă, până la infecţii cronice cu evoluţie spre ciroză hepatică şi carcinom hepatocelular, acesta din urmă fiind a 8-a tumora ca frecvenţă în lume. 80% din cancerele hepatocelulare au drept punct de plecare infecţia cu HBV.

HBV aparţine familiei Hepadnaviridae şi genului Orthohepadnavirus. Este un virus ADN, foarte rezistent la condiţiile de mediu (rezistă câţiva ani la -20°C, câteva luni la +30°C, câteva ore +60°C), dar este inactivat în câteva minute la 100°C şi de către hipocloritul de sodiu.

Mod de transmitere

Virusul hepatitei B se găseşte la nivel sanguin, în materiile fecale şi în alte secreţii ale pacienţilor infectaţi (salivă, lapte, spermă, secreţii vaginale). Transmiterea se poate face pe cale percutană (prin transfuzii cu sânge infectat, prin utilizarea seringilor şi acelor contaminate, manevre invazive sângerânde la stomatologie, manichiură, pedichiură, piercing etc.), pe cale sexuală (contact sexual neprotejat cu o persoană purtătoare) şi intrapartum (în timpul naşterii de la mama infectată la nou-născut). Transmiterea transplacentară, în timpul sarcinii, este rară. Indiferent de calea de contaminare, organismul uman răspunde la infecţia cu HBV printr-o sinteză intensă de interferon şi prin dezvoltarea anticorpilor specifici.

Perioada de incubaţie

Este de 10 săptămâni (poate varia între 45 de zile şi 6 luni), iar peste 70% dintre infecţiile acute sunt asimptomatice.

Manifestări clinice

Hepatita acută manifestă cu virus B poate prezenta simptome nespecifice: un sindrom pseudogripal cu o durată de câteva zile care cuprinde o stare de rău general, oboseală, anorexie, greţuri, stare ce precede instalarea unui sindrom icteric, cu urină intens colorată şi agravarea semnelor generale. Icterul poate persista între 2 şi 3 săptămâni, fiind urmat de convalescenţă, cu dispariţia progresivă a anorexiei, oboselii şi a celorlalte semne generale. Formele anicterice sunt zgomotoase, iar suspiciunea de hepatita B poate fi ridicată de sindromul pseudogripal asociat cu tulburări digestive, artralgii şi prurit. Hepatita B acută fulminantă se întâlneşte în mai puţin de 1% din cazuri, dar distrucția celulelor hepatice este masivă iar prognosticul este sever. Majoritatea hepatitelor acute cu HBV se remit spontan, dar 5-10% din cazuri evoluează spre cronicizare.

Diagnosticul de laborator al infecţiei cu HBV se bazează pe depistarea antigenelor virale (antigen HBs, antigen HBe), a ADN-ului viral şi a anticorpilor specifici (anticorpii anti-HBs, anti-HBe, anticorpii anti-HBc de tip IgM şi anti-HBc totali) în serul pacienţilor.

Antigenul HBs (Ag HBs)

• Este antigenul de suprafaţă al virusului, fiind markerul esenţial al infecţiei cu HBV;
• Se găseşte în salivă, materiile fecale, bilă, urină, sânge, în citoplasmă celulelor hepatice (hepatocite) infectate, uneori, fiind exprimat chiar pe suprafaţa membranei celulare a acestora;
• Este primul antigen decelabil în sânge, cu 2-4 săptămâni înaintea creşterii transaminazelor serice, persistenţa sa în ser fiind între 4 -6 săptămâni;
• Dispare din sânge după normalizarea transaminazelor şi este primul semn de evoluţie favorabilă a unei hepatite virale acute cu virus B;
• Indică o evoluţie spre cronicizare a infecţiei în condiţiile în care rămâne detectabil în ser mai mult de 6 luni;
• Poate fi detectat în sângele prelevat din cordonul ombilical sau în serul nou-născuţilor, din mame purtătoare ale acestui antigen, în primele zile de viaţă, prin transfer pasiv intrapartum, fără a fi neapărat un marker de infecţie viitoare la copil;
• Este utilizat, ca o metodă de screening la pacienţi, înaintea apariţiei semnelor clinice evocatoare, pentru o infecţie acută sau cronică cu HBV, la donatorii de sânge sau organe şi obligatoriu, în timpul primelor 6 luni de sarcină;
• Atunci când este pozitiv, se impune determinarea celorlalţi markeri complementari ai HBV, în special a anticorpilor anti-HBc totali şi a celor anti-HBc de tip IgM, în aceeaşi probă de sânge, precum şi confirmarea pozitivităţii sale ulterioare, într-o nouă probă sanguină.

Informaţii suplimentare:

• util ca metodă de screening înaintea apariţiei semnelor clinice evocatoare pentru o infecţie acută sau cronica cu HBV, la donatorii de sânge sau organe şi, obligatoriu, în timpul primelor 6 luni de sarcină;
• determinarea să cantitativă este utilă în urmărirea evoluţiei bolii;

Interpretare: Ag HBs pozitiv poate indică:

• hepatită B acută
• evoluţia spre cronicizare a acesteia (dacă persistă în ser mai mult de 6 luni)

Anticorpii anti-HBs

• au specificitate de tip şi subtip faţă de Ag HBs;
• apar după vindecarea unei hepatite acute, imunoterapie pasivă sau după o vaccinare eficienta;
• sunt produşi exclusiv faţă de Ag HBs în timpul unei hepatite acute sau cronice;
• în majoritatea cazurilor nu sunt detectabili în ser până în faza de convalescenţă, de obicei, la 2-4 săptămâni de la dispariţia Ag HBs;
• prezenţa lor asociată cu cea a anticorpilor anti-HBc semnalează o hepatită B veche;
• titrul la care sunt prezenţi în ser diferă de la pacient la pacient, iar dispariţia lor poate fi rapidă sau lentă;
• în mod excepţional, pot persista după vindecarea unei hepatite B, chiar dacă anticorpii anti-HBc nu mai sunt detectabili în ser;
• la unii pacienţi imunodeprimati, în special la cei hemodializați, producţia de anticorpi anti-HBs după o hepatită acută poate fi redusă sau chiar absentă, aceşti pacieni având un răspuns imun redus şi după vaccinarea anti-HVB;
• sunt consideraţi markeri de urmărire a eficienţei vaccinării;

Pot fi detectaţi concomitent cu Ag HBs în rare circumstanțe clinice, şi anume:

• în cazul hepatitei B fulminante (răspunsul imun este foarte intens şi rapid);
• în hepatita B cronică: la copiii născuţi din mame purtătoare de Ag HBs (vaccinaţi la naştere) sau după transplant hepatic şi imunoterapie cu imunoglobuline specifice anti-HBs;
• în timpul evoluţiei hepatitei B cronice la pacienii hemodializati;

Anticorpii anti-HBc totali (CORE)

• sunt anticorpi produşi de organismul uman împotriva antigenului HBc (Ag HBc) al nucleocapsidei HBV. Ag HBc poate fi detectat doar în celulele hepatice prin metode imunohistochimice, nu apare niciodată în sânge, dar, fiind foarte imunogen, declanşează o sinteză precoce şi prelungită de anticorpi anti-HBc;
• reprezintă cel mai bun marker al infecţiei cu HBV; sunt produşi întotdeauna, indiferent de prezenţa sau absenţa simptomelor clinice ori a evoluţiei acute sau cronice a infecţiei cu HBV;
• pot fi singurii markeri detectabili în perioada cuprinsă între dispariţia Ag HBs şi apariţia anticorpiloranti-HBs ("fereastra serologică”);
• persistă timp îndelungat după vindecarea hepatitei B acute, după dispariţia celorlalţi anticorpi sau în cazul hepatitelor B cronice parţial oculte (fără Ag HBs detectabil);

Detectarea lor izolată în sânge poate semnifica:

• o hepatită B acută, foarte recentă, surprinsă în timpul “ferestrei serologice” (după dispariţia Ag HBs şi înaintea apariţiei anticorpilor anti-HBs): anticorpii anti-HBe şi/sau anti-HBc de tip IgM sunt prezenţi şi permit orientarea diagnosticului, transaminazele (TGO, TGP) fiind în limite normale;
• o hepatită B mai veche, vindecată, după dispariţia anticorpilor anti-HBs: toţi ceilalţi anticorpi sunt negativi, ADN-ul viral nu este detectabil, iar transaminazele sunt normale; o reacţie fals-pozitiva; o hepatită B cronica fără Ag HBs detectabil (hepatita B ocultă, foarte rară), datorată unei mutaţii în genomul viral: transaminazele sunt crescute, iar ADN-ul viral este detectabil;

Anticorpii anti-HBc de tip IgM (CORE-M)

• sunt detectaţi în sânge de la debutul simptomelor clinice, până în faza de invazie virală şi de creştere a transaminazelor;
• persistă în titruri crescute de-a lungul întregii faze acute a hepatitei B, apoi scad progresiv;
• pot fi prezenţi şi la pacienţii care au eliminat Ag HBs;
• prezenţa lor asigură un diagnostic precoce al hepatitei acute cu HBV, în timp ce absenţa lor asociată cu pozitivitatea antigenului HBs este sugestivă pentru diagnosticul unei hepatite B cronice; pot fi întâlniți în titru scăzut în timpul reactivărilor hepatitelor cronice B, ceea ce poate face dificil diagnosticul în absenţa datelor anamnezice;

Antigenul HBe (Ag HBe)

• se regăseşte doar în serul pacienţilor cu Ag HBs pozitiv;
• deşi apare în sânge tranzitoriu în faza acută a hepatitei virale B, poate persistă şi la purtătorii cronici de Ag HBs;
• este un bun marker al replicării virale: prezenţa sa este asociată cu cea a particulelor virale complete, traducând o infecţiozitate crescută;
• dispariţia sa în cazul unei hepatite acute, semnifica momentul seroconversiei, adică apariţia anticorpilor anti-HBe; aceasta seroconversie se produce înaintea apariţiei anticorpilor anti-HBs şi traduce oprirea replicării virale, fiind urmată de normalizarea transaminazelor;
• persistenţa sa este un indicator de prognostic nefavorabil, al evoluţiei spre cronicizare;

Informaţii suplimentare:

• util pentru aprecierea evoluţiei spre vindecare a unei hepatite B acute;
• persistenţa sa indică replicarea virală activa şi evoluţia spre cronicizare;

Interpretare:

• ag. HBe pozitiv poate semnifica infecţia acută cu HBV, persistenta bolii şi evoluţia spre cronicizaresau reacutizarea bolii cronice (indică replicarea virală);
• negativarea Ag HBe, concomitent cu apariţia anticorpilor anti-HBe, în cadrul hepatitei acute, indică încetarea replicării virale;

Anticorpii anti-HBe

• apar după anticorpii anti-HBc şi înaintea celor anti-HBs;
• sunt detectabili în ser după dispariţia Ag HBe, corespunzător încetării replicării virale;
• apariţia lor semnifică o evoluţie favorabilă spre vindecare a hepatitei B acute;
• alături de anticorpii anti-HBc sunt singurii markeri pozitivi pe parcursul „ferestrei serologice” (după dispariţia Ag HBs şi înaintea apariţiei anticorpilor anti-HBs);
• în hepatita cronică B netratată, seroconversia Ag HBe spre anticorpii anti-HBe nu semnifica întotdeauna încetarea replicării virale; în acest caz - poate fi vorba de apariţia unei mutaţii pre-C;
• apariţia lor alături de negativarea Ag HBe în cazul hepatitelor cronice aflate sub tratament este un indicator de evoluţie favorabilă a bolii şi de reducere a riscului de recidiva;
• dublă pozitivitate sau dublă negativitate a Ag HBe şi a anticorpilor anti-HBe poate fi întâlnită pe parcursul evoluţiei hepatitelor cronice B tratate sau nu, în timpul seroconversiei Ag HBe spre anticorpii anti-HBe sau în timpul reactivărilor virale;

Informaţii suplimentare:

• utili în aprecierea evoluţiei spre vindecare a hepatitei acute virale B;
• în cazul hepatitelor cronice aflate sub tratament sunt un indicator de evoluţie favorabilă a bolii şi de reducere a riscului de recidivă;

Interpretare:

• anticorpii anti-HBe pozitivi indică evoluţia spre vindecare a hepatitei acute B;
• sunt un indicator de evoluţie favorabilă şi de reducere al riscului de recidivă în cazul hepatitelor cronice aflate sub tratament (alături de negativarea Ag HBe).

Detectarea ADN-ului viral prin tehnica PCR (Real Time PCR)

• este un test în vitro care permite măsurarea nivelului de ADN-HBV în plasmă sau serul pacienţilor infectaţi;
• este un indicator util al evoluţiei hepatitei B, atunci când este asociată cu semnele clinice şi cu prezenţa celorlalţi markeri de laborator ai infecţiei cu HBV;
• permite urmărirea eficienţei terapiei antivirale prin determinarea repetată a nivelului de ADN viral;
• este un test obligatoriu în evaluarea şi managementul pacienţilor cu hepatita B cronică; o încărcătură virală iniţială redusă este un factor de prognostic favorabil pentru un răspuns bun la terapia antivirală;
• pacienţii cu încărcătura virală iniţială crescută dezvoltă mai des rezistența la tratament şi prezintă un risc crescut de a dezvolta carcinom hepatocelular;

Informaţii suplimentare:

• util în evaluarea şi managementul pacienţilor cu hepatita B cronică;

Interpretare:

• încărcătura virală iniţială redusă este un factor de prognostic favorabil pentru un răspuns bun la terapia antivirală;
• pacienţii cu încărcătura virală iniţială crescută dezvoltă mai des rezistenta la tratament;

Bibliografie

Laboratoire Pasteur Cerba, Guide des analyses specialisees, 5e edition, 2007