Apneea obstructivă în somn, una din cele mai comune boli respiratorii cronice

Tulburările de somn trebuie recunoscute, diagnosticate şi tratate deoarece pot avea consecinţe grave psiho-comportamentale, cardiovasculare, metabolice, pot influenţa performanţele intelectuale şi relaţiile sociale. Sindromul de apnee obstructivă în somn (SAOS) reprezintă un ansamblu de semne şi simptome determinate de opriri (apnee) sau diminuări (hipopnee) ale fluxului respirator în timpul somnului, anormale ca durată şi număr, care conduc la hipoxemie şi/sau hipercapnie. SAOS este recunoscut ca una din cele mai comune boli respiratorii cronice.

Prin consecinţele pe care le are asupra organismului, pacientul cu SAOS necesită o abordare pluridisciplinară: pneumologie, neurologie, cardiologie, ORL, endocrinologie, psihiatrie, chirurgie bucomaxilo-facială.

Pacienţii obezi, cu somnolenţă diurnă, sforăitori, la care anturajul relatează apnei nocturne au mare suspiciune de sindrom de apnee în somn, în formă obstructivă.

Algoritmul diagnostic al pacientului cu sindrom de apnee în somn presupune: evaluarea clinică, aplicarea chestionarelor de evaluare a somnolenţei, efectuarea poligrafiei cardio-respiratorii, titrare cu auto-CPAP şi recomandare de tratament la confirmarea diagnosticului sau efectuarea polisomnografiei în caz de rezultat neconcludent.

Patologia de somn e din ce în ce mai frecvent diagnosticată şi tratată prin conştientizarea personalului medical şi a populaţiei despre simptomele sugestive şi riscurile posibile ale sindromului de apnee în somn. Îndrumarea pacienţilor către laboratoarele de somn se impune pentru scăderea morbidităţii şi mortalităţii prin patologia asociată tulburărilor respiratorii din timpul somnului.

Caracteristici

Sindromul de apnee obstructivă în somn (SAOS) se caracterizează prin somnolenţă excesivă diurnă, neexplicată de alţi factori, două sau mai multe simptome (sforăit puternic, apnee semnalate de anturaj, microtreziri nocturne recurente din cauzea“gasping-ului” în timpul somnului sau senzației de înecare, somn neodihnitor, oboseală diurnă, lipsa de concentrare) şi prezenţa a cel puţin 5 microtreziri legate de efortul respirator per oră de somn la o monitorizare nocturnă a somnului. De asemenea, prezența a mai mult de 15 evenimente obstructive pe ora de somn, stabilește diagnosticul de SAOS, în absenta simptomatologiei clinice sugestive, ținând cont de riscul cardiovascular crescut direct proporțional cu severitatea SAOS.

Pacienții nediagnosticați cu SAOS pot dezvolta complicații cardiace (hipertensiunea arterială rezistentă la tratament, tulburări de ritm cardiac), neurocognitive (depresie, tulburări de atenție) sau metabolice (diabet zaharat tip 2). Ei sunt supuși riscurilor perioperatorii și au un risc crescut de accidente de muncă sau rutiere.

Factori de risc

Factorii de risc cei mai importanţi ai SAOS sunt reprezentaţi de** obezitate, vârstă, sex, anomalii anatomice craniofaciale, factori hormonali, genetici, tabagism şi alcoolism.**

Obezitatea este cel mai important factor de risc, fiind prezentă la peste 80% dintre pacienţi. O creştere cu 10% a greutăţii este asociată cu o creştere de 6 ori a riscului de apnee. Scăderea în greutate reprezintă prima indicaţie terapeutică, având impact asupra reducerii severităţii indicelui de apnee. Prevalenţa SAOS creşte cu vârsta, existând un vârf de diagnostic în jur de 50-59 de ani. Femeile prezintă o anumită rezistenţă comparativ cu bărbaţii la turtirea spontană a căilor aeriene în somn şi diferenţe în ceea ce priveşte controlul ventilaţiei, fiind mai protejate până la perioada de menopauză, când riscul este de 4 ori mai mare.

Simptome

Frecvent pacienţii se prezintă la medic în urma îngrijorării aparţinătorilor (soţ/soţie, partener) care sesizează simptomatologia din timpul nopţii, de care ei nu sunt conştienţi.

Simptomele nocturne cel mai frecvent relatate sunt reprezentate de:

• sforăitul intens,
• apariţia de pauze în respiraţie de durată variabilă (apnei) relatate de partener
• perioade de tăcere intercalate între perioadele de sforăit,
• senzaţie de sufocare,
• nicturie (urinare frecventă),
• transpiraţii nocturne.

Cele mai frecvente simptome din timpul zilei relatate de pacient sunt:

• oboseala,
• lipsa de energie,
• tulburările de memorie sau concentrare,
• cefalee matinală,
• somnolenţa diurnă excesivă, care poate cauza accidente în trafic sau la locul de muncă,
• anxietate şi iritabilitate,
• depresie,
• pierderea interesului,
• lipsa de dorinţă sexuală sau disfuncţie erectile

Simptomele sunt recunoscute doar în cadrul anamnezei, fiind deseori subestimate de pacienţi.

Diagnostic

Dincolo de simptomatologie și de anumite patologii care ridică suspiciunea existenţei acestui sindrom, există chestionare specifice de somnolenţă diurnă (Epworth, Standford), de pretest SAOS (Berlin, STOP Bang), iar recunoașterea pacientului tipic cu vârsta cuprinsă între 50-60 de ani, sex masculin, obez și cu anumite conformaţii craniofaciale sunt primii pași în diagnosticul prezumtiv al bolii.

De cele mai multe ori diagnosticarea se face pe baza poligrafiei nocturne. Poligrafia nocturnă acceptată trebuie să aibă 4-8 canale de monitorizare, și anume: flux nazal (monitorizare respiraţie), pulsul și oximetria SpO2, centura toracică (tipul de eveniment și amplitudinea mișcărilor respiratorii), eventual microfon (sforăit), senzor de poziţie a corpului (supin, non-supin) etc. Aceste investigaţii ne indică atât tipul de sindrom (obstructiv sau central sau mixt), cât și indicele RDI/AHI (indicele disturbării respiratorii/indice apnei/hipopnei), pe baza căruia se stabilește severitatea bolii.

Tipuri ale sindromului de apnee obstructivă în somn (SAOS):

SAOS ușor - când avem 5-15 evenimente respiratorii/oră de somn (înregistrare);

SAOS moderat - 15-30 de evenimente/oră de somn (înregistrare)

SAOS sever - peste 30 de evenimente respiratorii/oră de somn (înregistrare).

Odată diagnosticul formulat, indicaţiile de tratament sunt stabilite în funcţie de severitatea și bolile asociate bolii.

Tratament

Tratamentul sindromului este necesar pentru a reduce sau elimina evenimentele respiratorii, reducând astfel și riscurile asociate (boli cardiovasculare, metabolice, neurologice) sau accidentele produse de somnolența din timpul zilei.

Modalitățile principale de tratament sunt reprezentate de:

• terapia cu presiune pozitivă,
• dispozitivele de avansare mandibulară
• chirurgia somnului.

Cel mai obişnuit tratament prescris pentru apneea obstructivă în somn este CPAP (Continuous Positive Airway Pressure = presiune pozitivă continuă în căile aeriene), un aparat ce furnizează o presiune, ce deschide căile respiratorii, în special la nivelul faringelui, prevenind colapsul țesutului moale, eliminând astfel apneea în somn şi asigurând o respiraţie normală pe tot timpul nopţii. Aparatul are cuplată o mască confortabilă pe care pacientul o poartă în timpul nopţii.

Terapia cu CPAP trebuie să fie de minimum 4-6 ore pe noapte pentru a fi eficientă prin reducerea somnolenţei, a evenimentelor cardiovasculare şi creşterea calităţii vieţii.

Chirurgia somnului

Rolul ei este de a modifica diametrele și structura căilor respiratorii superioare pentru a împiedica închiderea spațiului respirator și apariția episoadelor de apnee/hipopnee în timpul somnului. Cele mai importante regiuni vizate de chirurgia somnului sunt reprezentate de vălul palatin, pereții laterali ai faringelui și baza de limbă.

Chirurgia vălului palatin este de departe cea mai frecventă indicație, întrucât vălul palatin este implicat în apariția apneei în somn în până la 80% din cazuri.

Chirurgia bazei de limbă este folosită pentru cazurile în care colabarea căii respiratorii apare în spatele limbii, din cauza creșterii în volum a acesteia.