Sângerarea nazală (epistaxis sau rinoragia): tipuri, cauze, simptome, diagnostic, tratament

Hemoragiile nazale fac parte din cele mai frecvente urgenţe ale domeniului ORL. Epistaxisul (rinoragia) constituie o hemoragie nazală care necesită un tratament de urgență în scopul opririi sângerării. Epistaxisul din plexul Kiesselbach, plex vascular localizat la nivelul septului nazal anterior, reprezintă cea mai comună sângerare întâlnită.

Cauzele epistaxisului se împart în cauze locale (traumă, iritație a mucoasei nazale, anomalii septale, boli inflamatorii, tumori), sistemice (coagulopatii congenitale, coagulopatii dobândite, ateroscleroză, hipertensiune) și idiopatice.

Tipuri de sângerări nazale

Hemoragiile nazale se pot diferenția după cauze și gradul de pierdere sangvină. În funcţie de vasul afectat, epistaxisul poate cuprinde trei regiuni importante:

• pata vasculară Kiesselbach situată în zona anteroinferioară a septului nazal (epistaxis anterior);
• zona posterioară a septului irigată de arterele etmoidale (epistaxis posterior);
• zona superioară a septului și a foselor nazale, în regiunea arterei sfenopalatine (de regulă apar hemoragii masive).

În funcție de cantitatea de sânge pierdută există:

• rinoragie ușoară – sângerare în cantitate mică, frecvent se oprește spontan, de obicei fără intervenția medicului;
• rinoragie mijlocie – sângerare destul de abundentă, cu întreruperi, sau rinoragie mai puțin abundentă, dar prelungită în timp (pierderea de sânge până în 500 ml)
• rinoragie severă- sângerare impresionantă– șocul hemoragic (pierderea de sânge între 1000 ml – 1700 ml, aprox. 25% reducere de volum sanguin, apar semne clinice: scăderea tensiunii sistolice, tahicardie).

Cauzele sângerărilor nazale

Cauzele epistaxisului pot fi:

1. Locale:

• traumatisme accidentale sau chirurgicale (postoperator);
• tumoră benignă sau malignă a septului nazal şi sinusurilor paranazale;
• afecțiuni inflamatorii nazosinusale;
• microtraumatisme prin grataj

2. Generale:

• hematologice (hemofilie, boala Von Willebrand);
• cardiovasculare (boala hipertensivă, ateromatoza, ateroscleroza);
• afecțiunile ficatului (hepatita cronică, ciroza și tumorile hepatice);
• afecțiuni renale (insuficiența renală cronică);
• alte cauze (vasculite infecțioase și virotice, vasopatii neurovegetative și endocrine, hipovitaminoză, avitaminoză C și P, boala actinică, oxiuriaza copiilor etc.)

3. Nedeterminate (epistaxisul esențial)

Semne și simptome

Epistaxisul poate afecta toate grupele de vârstă. Cele mai multe sângerări nazale apar la nivelul porţiunii anterioare a septului nazal (pata Kiesselbach). Vasele sangvine de la nivelul septului pot fi rupte prin zgâriere cu unghia sau în urma unui traumatism în această zonă. Aerul uscat poate face ca mucoasa septului să se usuce şi să crape, fapt care poate duce de asemenea la sângerare în partea anterioară a nasului.

Scurgerea sângelui din una sau ambele fose nazale, picatură cu picatură sau în jet, determinând forma ușoară, medie sau gravă a hemoragiei.

Scurgerile de sânge din părțile posterioare ale nasului exteriorizate, de regulă, în cavitatea bucală sau/și nazală. Când sângele este înghițit de pacient, hemoragia nazală poate fi confundată cu hemoragiile din tractul digestiv superior sau arborele traheobronșic. Și invers, uneori scurgerile de sânge din tractul digestiv superior sau plamâni pot imita o cauză de origine ORL.

Sângerarea nazală la copii

Epistaxisul este destul de des întâlnit la copii. Sângerarea nazală este mai frecventă între 3 și 10 ani și rar sub 2 ani. În copilărie sângerările nazale sunt, de obicei, de scurtă durată și se opresc spontan. Copiii care au mai avut epistaxis prezintă de obicei sângerări repetate, mai ales în cadrul episoadelor de răceală și gripă. În general, nasul înfundat pentru mai mult de câteva zile este cea frecventă cauză.

De cele mai multe ori cauzele sunt benigne. Scobitul în nas, loviturile la nivelul feței sau episoadele repetate de infecții respiratorii ale căilor superioare respiratorii sunt cauze frecvente. Dacă însă acestea apar la copiii de vârstă mică, în mod repetat, putem suspecta o patologie severă precum hemofilia (boala von Willebrand), leucemia sau o tumoră. Corpii străini (jucării de mici dimensiuni, boabe de orez etc) pot perfora septul nazal, fiind o altă cauză frecvent întâlnită la copii.

Câteva manevre simple sunt suficiente pentru oprirea sângerării nazale la copil: în caz că cel mic este speriat se încearcă liniștirea, apoi se apleacă capul copilului în față pentru a împiedica scurgerea sângelui în gât și se ține apasată nara pe care curge sânge cu degetul timp de câteva minute (5-10 minute). Dacă sângerarea nu se oprește este nevoie de control ORL.

Diagnostic

Diagnosticul se stabileşte în baza anamnezei prin care se vor aprecia condiţiile apariţiei epistaxisului, momentul producerii, cantitatea de sânge pierdută, bolile cronice existente sau administrarea unor medicamente care ar putea provoca dereglări de hemostază (AINS).

Rinoscopia va stabili sediul sângerării, iar orofaringoscopia va exclude rinoragia posterioară. Paraclinic se va recolta sânge pentru hemoleucograma completă.

Tratament

Ce e de făcut în cazul hemoragiilor ușoare?

Hemoragiile uşoare nu necesită ajutorul personalului medical, oprindu-se prin hemostază spontană. În astfel de cazuri, se va comprima vârful nasului între police și index timp de 10-15 minute, și se vor aplica local comprese reci pentru a favoriza vasoconstricția.

Nu suflați nasul după o hemoragie nazală oprită. Suflarea nasului poate reporni hemoragia. Nu depuneți efort semnificativ în următoarele 24 de ore.

Menținerea membranelor umede cu un spray salin poate ajuta la prevenirea sângerărilor. Folosirea unui umidificator al aerului pentru cameră poate preveni uscarea mucoaselor și sângerarea lor.

Când să aplezi la medicul ORL-ist?

• Hemoragia durează mai mult de 30 minute
• Hemoragia se produce după un accident, o cădere sau un traumatism la cap
• Hemoragia nazală este frecventă
• Hemoragia pare să se fi produs începând cu administrarea unui nou medicament.
• Hemoragia este însoțită de echimoze pe întreg corpul
• Hemoragia este abundentă și apar stări de amețeală, scădere a forței musculare

Marea majoritate a pacienților cu epistaxis prezintă un răspuns terapeutic favorabil după cauterizare, tamponament nazal, sau ambele.

Epistaxisul de formă uşoară sau medie, în special cel care are originea în vasculară Kisselbach, va fi stopat prin compresiune digitală a aripii nazale de septul nazal după care se va introduce în cavitatea nazală un tifon îmbibat cu soluţie de adrenalină, apă oxigenată și acid aminocapronic. Dacă aceste măsuri nu sunt suficiente se apelează la cauterizarea chimică sau electrică a mucoasei nazale.

În sângerările abundente, care nu au putut fi stopate prin metode mai simple, se va aplica tamponament nazal anterior pentru 48-72 ore.

Cauterizarea electrică reprezintă metoda de elecție în cazul sângerărilor nazale refractare la celelalte metode de hemostază locală. Această procedura se execută atât adulților cât si copiilor.

Reducția volumetrică a cornetelor nazale reprezinta o metodă rapidă, minim invazivă, ce are ca efect reducția volumetrică a mucoasei nazale de la nivelul cornetului inferior, oferind în timp o diminuare semnificativă a congestiei nazale. Obstrucția nazală cronică apare cel mai frecvent din cauza creșterii în volum a cornetelor nazale inferioare, cu apariția senzației de lipsă de aer.