Limfedem: ce este, tipuri, cauze, simptome, diagnostic, tratament, prevenție

Ce este limfedemul?

Limfedemul reprezintă o acumulare anormală a unui lichid bogat în proteine-limfă în interstițiu din cauza unui defect în sistemul de drenaj limfatic.

Cel mai frecvent afectează extremitățile, dar poate implica fața, organele genitale sau trunchiul. Limfedemul este cauzat de sistemul limfatic compromis care împiedică sau diminuează întoarcerea limfei. Circulația limfei poate fi întreruptă și dacă nodulii (ganglionii) limfatici sunt afectați în următoarele feluri: au fost îndepărtați pe cale chirurgicală, s-a făcut radioterapie pe aria respectivă, celulele canceroase au blocat ganglionii.

Limfa provine din lichidul interstiţial, transudat din capilarele sanguine. Reîntoarcerea din spaţiul interstiţial în circulaţie este asigurată de sistemul venos şi limfatic. Compoziţia limfei este asemănătoare lichidelor spaţiului extracelular, diferind foarte puţin de cea a plasmei sanguine. Limfa conţine: apă, electroliţi, proteine , fibrinogen şi protrombină, enzime, grăsimi (în perioadele digestive). Sistemul limfatic este alcătuit din: capilare limfatice, vase limfatice, ganglioni limfatici, trunchiuri limfatice.

Limfedemul este o afecțiune cronică progresivă care are efect atât asupra sănătății fizice cât și psihosociale. Diagnosticul precoce și începerea intervențiilor în stadii incipiente duc la rezultate favorabile. Există și complicații care cresc morbiditatea precum: dezvoltarea celulitei recurente, infecțiile bacteriene sau fungice si limfangioadenita.

Tipuri de limfedem

Limfedemul poate fi:

• primar - prin hipoplazie limfatică
• secundar - prin obstrucția sau ruperea vaselor limfatice.

Limfangita se poate dezvoltă când bacteriile intră prin leziunile pielii și reprezintă infecția vaselor limfatice.

Limfedemul primar este evident, iar diagnosticul se bazează pe edemul caracteristic al țesutului moale. Diagnosticul limfedemului secundar este evident după examinarea fizică. Testele adiționale sunt indicate când este suspectat limfedemul secundar. Tratamentul limfedemului primar include reducerea chirurgicală a țesutului moale și reconstrucția membrului. Tratamentul limfedemului secundar include tratarea cauzei.

Limfedemul cronic

Limfedemul cronic determină fisurarea și infectarea epidermului, permițând bacteriilor să intre și să colonizeze locul. Prin limfedem cronic apare elefantiazisul verucos.

Scala limfedemului

Stadiul 0 – subclinic:

• afectarea vaselor limfatice
• asimptomatic
• stadiul de lungă durată, fără modificări

Stadiul 1 – ușor:

• edemul poate fi prezent intermitent
• ușoră cută la presiune
• 2-3cm diferență în circumferință
• senzație de oboseală, rigiditate, greutate, furnicături

Stadiul 2 – moderat:

• 3-5 cm diferență în circumferința membrului
• pielea poate fi lucioasă, fragilă, în tensiune
• deformarea membrului
• țesut fibrotic
• hiperkeratoză, papilomatoză, limforee

Stadiul 3 – sever:

• mai mult de 5 cm în circumferința membrului
• deformare însemnată
• țesut tare
• fibroză
• pliuri cutanate adânci
• culoara pielii maronie
• limforee

Stadiul 4:

• deformare masivă a membrului
• risc foarte mare de infecții

Cauze și factori de risc

Cauze generale: afecțiuni cardiace, renale, endocrine Cauze locale - sunt cele responsabile de predominanța edemului la membre:

• malformații congenitale ca urmare a displaziilor limfatice
• infecții repetate produse de microbi (streptococ), paraziți (Wuchereria bancrofti - agentul
• filariozei), ciuperci
• traumatisme diverse
• afecțiuni venoase urmate de staza și creșterea transudatului limfatic în interstiții
• intervenții chirurgicale laborioase ce produc lezarea trunchiurilor limfatice colectoare
• neoplazii în stadiu avansat ce invadează trunchiuri venoase sau limfatice
• radioterapia pre și postoperatorie

Orice pacient la care apare deteriorarea sistemului limfatic din cauza intervențiilor chirurgicale, radioterapiei, presiunii exercitate de o tumoră pe gaglionii limfatici prezintă risc de a dezvolta limfedem.

Limfedemul secundar unei afecțiuni oncologice (cancer de sân sau cancer genital). Alte afecțiuni oncologice asociate cu limfedemul: cancer de prostată, cancer la cap și gât, sarcom, melanom etc.

Semne și simptome

Simptomatologia este diferită în funcție de cauza care a generat edemul. În cazul limfedemului primar de cele mai multe ori sunt afectate bilateral membrele inferioare, chiar şi membrele superioare, gâtul, faţa. În cazul limfedemului secundar de obicei este afectat un singur membru (braţ, picior), şi apariţia edemului este legat de o intervenţie chirurgicală, radioterapie, neoplasm sau infecţie locală.

Membrul afectat creşte în volum progresiv, se formează pliuri. Cu timpul pielea şi ţesuturile de sub piele se îngroaşă. Edemul se poate asocia cu senzaţie de tensiune a membrului respectiv şi cu limitarea mobilităţii membrului. Ca urmare a acumulării lichidului bogat în proteine, rezistenţa ţesuturilor la microorganisme scade şi apar infecţii la nivelul pielii sau la nivelul vaselor limfatice. Pielea devine caldă, roşie, vasul limfatic inflamat se poate palpa ca un cordon, întărit, iar pacientul prezintă frisoane, febră.

Inflamaţiile repetate au ca și consecinţă îngroşarea progresivă a ţesuturilor, pielea capătă aspectul de coajă de portocale, edemul devine lemnos, respectiv, creşte riscul apariţiei unei neoplazii la acest nivel.

Diagnostic

Evaluarea limfedemului se face prin: istoricul bolii, inspecție, palpare și măsurarea membrului cu limfedem. Medicul stabilește stadiul limfedemului, se face și o evaluarea psihoemoțională cu accent pe alterarea imaginii corporale.

Investigații paraclinice:

• Limfografia cu substanță de contrast - urmărește progresia substanței radioopace, în limfedem se face lent, iar trunchiurile limfatice apar dilatate
• Flebografia - arată obstrucția trunchiurilor profunde
• Arteriografia - arată unele tulburări circulatorii

Ca și teste adiționale se recomandă: rezonanța magnetică (RMN), computer tomograf (CT), ecografie. Fără un diagnostic la momentul potrivit terapia este adesea amânată și limfedemul poate progresa.

Tratament

Tratament profilactic şi curativ

Terapia Decongestivă Complexă (TDC) are ca obiective: reducerea dimensiunilor membrului cu limfedem • îmbunătățirea circulației limfei din zonele congestive • reducerea fibrozei și îmbunătățirea condiției tegumentului • îmbunătățirea statusului funcțional al pacientului • ameliorarea disconfortului și îmbunătățirea calității vieții • reducerea riscului de infecții.

Terapia Decongestivă Complexă constă în mai multe intervenții precum: drenaj limfatic manual (DLM) • bandaj multistratificat cu feșe cu elasticitate scurtă • exerciții fizice • îngrijirea tegumentului • compresie pneumatică intermitentă (CPI).

Drenajul limfatic manual reprezintă o formă de masaj blând, superficial, aplicat pe suprafața pielii și constă în executarea de manevre și presiuni ușoare, specifice. Acesta ajută la îmbunătățirea circulației fluxului limfatic și, în cazul efectuării lui după intervenții chirurgicale însoțite de limfadenectomie (rezecția ganglionilor limfatici), contribuie la dezvoltarea în timp a unei circulații limfatice colaterale. Este importantă educarea pacientului și familiei pentru auto-îngrijirea limfedemului.

Tratament medicamentos

Tratamentul curativ medicamentos se aplică limfedemelor de volum mic şi mijlociu fără fibroză sau complicaţii infecţioase şi constă în drenaj decliv, contenţie elastică externă, administrarea de diuretice şi medicamente ce fluidifică ţesutul interstiţial. În complicaţiile infecţioase, tratamentul se completează cu antibiotice, anticoagulante etc.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical are ca scop reducerea dimensiunilor extremităţii cu rol mai mult funcţional decât cosmetic. Se utilizează metode de drenaj (limfangioplastii) sau metode de exereză (limfagiectomii).

Limfangioplastiile urmăresc suprimarea stazei şi derivaţia limfei din zona blocată spre zone sănătoase, unde circulaţia limfatică este normală.

Limfangiectomia este impusă de ineficacitatea tratamentului conservator, evoluţia spre stadiul de fibredem, puseele infecţioase repetate, creşterea volumului membrului şi impotenţă funcţională. Constă în extirparea în totalitate a ţesuturilor patologice: ţesutul celular subcutanat, limfaticele superficiale, aponevroza şi în funcţie de caz, pielea.

Prevenire

Prevenirea limfedemului prin educație auto-îngrijire:

• îngrijire tegument (igienă riguroasă, hidratare regulată, protejarea pielii, managementul infecțiilor pielii)
• evitarea căldurii și umidității crescute
• evitatea hainelor strâmte, inconfortabile
• aplicarea de bandaje compresive
• mișcare zilnică (exercițiile fizice în apă și înotul sunt ideale)
• menținerea greutății corporale
• masaj și automasaj
• evitatea injecțiilor și acupunctura în membrul afectat
• auto-evaluare și consult medical
• monitorizare (reevaluare la orice modificare apărută, reevaluare în funcție de stadiul limfedemului - 1/6 luni)