Infecții relevante în sarcină

Infecții cu relevanță în sarcină

O serie de infecții au o importanță deosebită în timpul sarcinii deoarece pot duce la pierderea sarcinii și de asemenea la apariția unor malformații fetale. Este recomandată efectuarea investigațiilor de laborator pentru a exclude o eventuală infecție cu:

• Treponema pallidum
• virusul rubeolic
• virusul hepatitei B
• virusul HIV
• Chlamydia trachomatis

Cu excepția virusului rubeolic care se transmite aerogen, prin picături infectante, ceilalți agenți etiologici sunt transmiși prin contact sexual. Prin vaccinare se poate realiza protejarea împotriva rubeolei și a hepatitei B.

Scopul acestor investigații prenatale este de a descoperi dacă:

• sunt prezenți sau nu “anticorpi protectori”; dacă aceștia nu sunt prezenți există risc de infecție în timpul sarcinii
• gravida este în faza acută a bolii și măsurile adecvate care se impun pentru protejarea fătului.

Sifilis (Infecția cu Treponema Pallidum)

Serologia pentru sifilis (VDRL, TPHA), la începutul sarcinii, este utilă pentru a stabili o posibilă infecție cu Treponema pallidum. În cazul unui diagnostic pozitiv se va începe tratamentul adecvat stadiului bolii, pentru a proteja fătul. Sifilisul prezintă trei stadii de evoluție (sifilisul primar, secundar și terțiar). Infecția se transmite prin contact sexual sau de la mamă la făt, prin placentă. Infecția fătului apare în mod frecvent în a patra lună de sarcină. Riscul de infecție a fătului este cu atât mai mic cu cât intervalul de timp de la infecția primară a mamei este mai mare. Fără tratamentul adecvat al femeii însărcinate, există risc crescut de avort, naștere prematură, suferință fetală, precum și o rată crescută de mortalitate în rândul nou-născuților infectați. Sifilisul congenital se manifestă precoce sau tardiv și este însoțit de leziuni severe. Tratamentul administrat precoce femeii gravide poate preveni apariția acestor complicații.

RUBEOLA (infecția cu virusul rubeolic)

Rubeola este cunoscută ca fiind o boală inofensivă a copilăriei, frecvent asimptomatică. Infecția cu virusul rubeolic în primele săptămâni de sarcină provoacă leziuni grave, afectând inima, ochiul (cataractă) și alte organe. Tabloul simptomatic complet al leziunilor produse de acest virus apare în sindromul congenital rubeolic (CRS), și este întâlnit în cazul în care infectia a survenit în primele 11 săptămâni de sarcină. Ulterior, în săptămânile 11-17, infectia cu virusul rubeolic poate duce la simptome izolate de CRS, în special probleme legate de auz. Astfel, riscul de afectare fetală scade de la 20% la 8% în acest interval. Dacă mama contactează virusul după săptămânile 17/18 de sarcină, fătul poate fi infectat, dar nu suferă leziuni. Femeile însărcinate fără anticorpi protectori, sunt expuse riscului de a contacta infectia primară cu virus rubeolic. Acestora li se recomandă vaccinarea imediat după naștere.

Infecția cu virusul hepatitei B

Virusul hepatitei B se transmite de la mamă la făt în timpul nașterii. Acesta este motivul pentru care determinarea este solicitată de către medic la sfârșitul perioadei de sarcină. Copiii născuți din mame infectate cu virusul B, trebuie să primească o doză de anticorpi împotriva virusului, imediat după naștere, scăzând astfel riscul transmiterii virusului de la mamă la nou-născut. De asemenea, copilul va fi vaccinat împotriva hepatitei B în primele 12 ore de la naștere, urmând să fie revaccinat la vizitele medicale ulterioare.

Infecția cu HIV (virusul imunodeficienței umane)

Testarea infecției HIV se recomandă fiecărei femei gravide în primele săptămâni de sarcină. Rezultatul va fi trecut în fișa medicală a pacientei. Cunoașterea statusului infecției cu HIV la femeia însărcinată are o importantă deosebită deoarece riscul de transmitere de la mamă la făt poate fi redus semnificativ prin următoarele măsuri:

• tratamentul mamei infectate înainte de naștere
• nașterea prin operație cezariană
• tratamentul nou-născutului
• nealăptarea la sân

Infecția cu Chlamydia trachomatis

Determinarea anticorpilor are valoare scăzută pentru diagnosticul infecției cu Chlamydia trachomatis. De aceea, în primele săptămâni de sarcină, se indică testarea secrețiilor cervicale sau probelor de urină (urina de dimineață), pentru identificarea microorganismului, prin metode moleculare (detectarea ADN-ului).

Chlamydia trachomatis este transmisă prin contact sexual și poate duce la boli ale tractului urogenital. Deoarece infecția este de cele mai multe ori asimptomatică poate fi diagnosticată numai prin teste de laborator. Infecția survenită în timpul sarcinii crește riscul de naștere prematură, de ruptură prematură a membranelor amniotice, de conjunctivită sau pneumonie a nou-născutului și de endometrită post-partum a mamei. Dacă testarea ADN Chlamydia trachomatis este pozitivă, tratamentul cu antibiotice trebuie inițiat cât mai curând posibil, dar nu mai târziu de săptămâna a 14-a de sarcină.

Partenerul trebuie tratat și el pentru prevenirea reinfecției femeii. Testarea pentru Chlamydia trachomatis este recomandată și înainte de întreruperea de sarcină, pentru a preveni inflamarea membranei uterine și o eventuală infectie. Infecția trompelor uterine cu Chlamydia trachomatis poate fi asimptomatică timp îndelungat și poate duce la complicații severe cum sunt boala inflamatorie pelvină, infertilitate, sarcini ectopice și durere pelvină cronică. Infecția apare mai frecvent la femeile active sexual, sub 25 de ani.

Alte infecții relevante în sarcină

Există și alte infecții care, apărute la gravidă, se pot solda cu complicații ale fătului. Acestea sunt:

Determinarea anticorpilor serici specifici fiecărei boli ar trebui realizată înainte sau în primele săptămâni de sarcină. Dacă anticorpii sunt absenți, următoarele măsuri sunt disponibile:

• vaccinarea împotriva varicelei înainte de sarcină (celelalte infecții nu pot fi prevenite prin vaccinare)
• informarea asupra prevenirii infecției cu Cytomegalovirus și Toxoplasma gondii prin măsuri de igienă
• determinarea statusului imun în timpul sarcinii pentru detecția infecției acute.

O caracteristică comună acestor boli (cu excepția varicelei) este prezența simptomelor nespecifice, fapt ce îngreunează diagnosticul clinic și face absolut necesară investigarea de laborator pentru certificarea infecției. Chiar dacă aceste infectii pot trece neobservate, există riscul de producere a unor boli grave la făt.

Infecția cu Cytomegalovirus (CMV)

Înainte sau în primele săptămâni de sarcină se recomandă determinarea anticorpiilor de tip IgG și IgM.

Măsuri posibile dacă anticorpii sunt absenți:

• măsuri de igienă, în special la contactul cu copii mai mici de 3 ani
• controlul anticorpilor în al 2-lea și posibil al 3-lea trimestru de sarcină

Infecția cu Cytomegalovirus este la ora actuală cea mai importantă infecție apărută la femeia gravidă, datorită potențialului crescut de a produce leziuni fătului. Cu toate acestea, gradul de conștientizare în rândul populației este scăzut. Anual, sunt infectate între 10 și 1000 de femei însărcinate seronegative.

Care sunt consecințele infecției în timpul sarcinii?

Infecția cu CMV nu provoacă o boală severă mamei și în mai mult de 80% din cazuri nu prezintă simptome evidente. Cu toate acestea, în infecțiile primare apărute în primele săptămâni de sarcină, virusul este transmis fătului în aproximativ 30% din cazuri, și aproximativ 10% dintre fetii infectați intrauterin prezintă leziuni cu grade diferite de severitate. Dacă infecția primară apare mai târziu în evoluția sarcinii, riscul de a transmite infecția fătului este mai mare (până la 70% în apropierea nașterii), dar scade considerabil riscul dezvoltării leziunilor la aceștia. Manifestări ale bolii congenitale a incluziunilor citomegalice includ simptome sistemice cum ar fi greutate scăzută la naștere, purpură, icter, hepatomegalie, splenomegalie, leziuni pulmonare. Aproximativ 4% din acești copii mor în primele 6 săptămâni de viață. Simptomele grave și de obicei persistente din partea sistemului nervos central sunt: microcefalie, calcificări cerebrale însoțite de convulsii și paralizie, retard mental și de creștere, surditate unilaterală sau bilaterală, afectarea retinei și atrofia nervului optic. Trebuie menționat că aproximativ 90% dintre nou-născuții infectați intrauterin, nu prezintă simptome la naștere, astfel încât infecția congenitală cu CMV nu este depistată. La aproximativ 10-15% dintre acești copii apar manifestări tardive, după luni sau chiar ani, constând în special în pierderea auzului și retard mental. CMV, la fel ca și virusul Herpes simplex (agentul etiologic al herpesului labial și genital), după infecția primară poate persistă toată viata în anumite celule ale corpului și poate deveni activ mai târziu. Din acest motiv, există așa numite infecții recurente cu CMV în timpul sarcinii, care se datorează fie reactivării virusului deja existent în corp, fie infecției cu un alt genotip CMV. Se presupune că infecțiile recurente reprezintă un risc scăzut de afectare a fătului.

Cum este dobândită infecția?

Spre deosebire de rujeolă, rubeolă sau varicelă, virusul CMV nu este transmis aerogen, ci prin intermediul fluidelor corpului, care vin în contact cu mâinile și pot fi absorbite prin mucoasa nazală sau bucală. Infecția este transmisă prin produse care conțin virusul, cum sunt: salivă, secreții genitale, urină, lacrimi, lapte matern. Virusul are ca poartă de intrare mucoasele cavității bucale, nasului, ochilor și regiunii genitale. Adolescenții se infectează cel mai probabil prin contact sexual, în timp ce femeile la vârsta fertilă (28-35 ani) contactează boala de la proprii copii, aparent sănătoși sau de la alți copii. La copii, infecția poate apărea post-partum, prin alăptarea la sân sau prin contact direct cu alți copii sănătoși dar purtători de virus (de exemplu în creșe sau grădinițe). Infecția dobândită postnatal nu are nicio repercusiune asupra sănătății copiilor. Majoritatea celor cu infecție congenitală cu CMV, sunt asimptomatici, atât la naștere cât și mai târziu, însă pot răspândi virusul pentru o perioadă nedeterminată de timp. De aceea, copiii sub 3 ani reprezintă surse posibile de infecție. Persoanele angajate în creșe, grădinițe, internate, prezintă un risc crescut de infecție în comparație cu restul populației.

Cum poate fi prevenită infecția?

Din păcate, nu există niciun vaccin împotriva CMV. În cazul unei femei însărcinate care nu își cunoaște statusul anticorpilor anti CMV, riscul de dobândire a infecției se poate reduce prin aplicarea unor măsuri simple de igienă. Este cunoscut faptul că virusul se regăsește pe obiecte și poate supraviețui până la 48 de ore, dar poate fi rapid inactivat cu săpun și detergenți.

Măsuri preventive, simple, de igienă pentru femeile însărcinate:

• spălați-vă bine pe mâini după fiecare contact cu secreții ale corpului potențial infectate (de exemplu după schimbarea scutecelor, hrănirea, ștergerea lacrimilor sau suflarea nasului copiilor, ștergerea salivei la copii, atingerea jucăriilor contaminate cu salivă etc).
• nu pupați copiii pe gură
• nu mâncați resturile alimentare de la copii și nu împărțiți mâncarea, băutura, vesela, tacâmurile, periile de dinți, hainele sau prosoapele cu copiii

Varicela (infecția cu virusul varicelo-zosterian, VZV)

Înainte sau în primele săptămâni de sarcină se recomandă determinarea anticorpilor de tip IgG si IgM.

Posibile măsuri dacă anticorpii IgG sunt absenți:

• înainte de sarcină: vaccinarea împotriva varicelei și controlul eficientei acesteia
• în timpul sarcinii evitați contactul cu persoanele care au varicelă

Consecințele infectării în timpul sarcinii

Varicela este produsă de virusul varicelo-zosterian (VZV). O complicație rară survenită în timpul sarcinii este pneumonia, care poate fi fatală. La făt poate să apară sindromul varicelei congenitale (SVC) dacă mama contactează virusul între săptămânile 1 și 21 de sarcină (în cazuri rare după săptămâna 28). Riscul ca această complicație să apară este mai degrabă scăzut (aproximativ 1,4%), dar afectarea fătului este foarte severă. SVC se poate asocia cu membre subdezvoltate, cicatrici tegumentare, leziuni cerebrale și oculare. Al doilea moment de risc al fătului este infecția aparută în perioada premergătoare nașterii, când nou-născutul poate dezvolta varicela neonatală. Zona Zoster prezentă la mamă, cauzată de reactivarea VZV rămas latent în celule ale corpului după varicelă, nu prezintă niciun risc pentru făt.

Cum este dobândită infecția cu VZV?

Transmiterea este aerogenă, virusul cantonându-se la nivelul mucoasei tractului respirator, la persoanele neimunizate. Picăturile infectante sunt eliminate de la nivelul nazofaringelui prin strănut sau tuse, de către persoanele infectate, cu 1-2 zile înainte de apariția erupției caracteristice, sau de la nivelul veziculelor cu lichid. Bolnavul este contagios în primele 2 zile și până la 5 zile după instalarea erupției (până când apar crustele).

Cum poate fi prevenită infecția?

Femeile însărcinate fără anticorpi împotriva VZV ar trebui să evite contactul cu persoanele infectate. Acest lucru poate fi dificil dacă un membru al familiei a contactat deja boala.

Eritemul infecțios (infecția cu Parvovirus B19, “boala obrajilor pălmuiți”)

Înainte sau în primele săptămâni de sarcină se recomandă determinarea anticorpilor de tip IgG și IgM.

Măsuri posibile dacă anticorpii sunt absenți:

• în sarcină, evitați contactul cu persoane care au eritem infecțios (dificil, deoarece persoanele adulte infectate adesea nu au simptome)
• în caz de contact, control al anticorpilor

Care sunt consecințele infecției în timpul sarcinii?

Eritemul infecțios este cauzat de un virus foarte mic (Parvovirus B19). Este important de știut că eritemul infecțios la adulți apare frecvent fără erupție la nivelul pielii, caracteristică în copilărie. Femeile însărcinate prezintă deseori numai dureri articulare. Infecția acută poate fi diagnosticată doar prin detecția anticorpilor IgG și IgM și prin detecția ADN-ului viral (prin metode de biologie moleculară). Parvovirus B19 în sarcină poate fi transmis fătului în aproximativ 33% din cazuri. Infecția fătului poate determina anemie severă, consecința fiind în aproximativ 6-8% din cazuri, pierderea sarcinii și în aproximativ 3-4%, hidrops fetal. Aceste complicații apar în principal după infectarea mamei cu Parvovirus B19 în săptămănile 9-20 de sarcină. Simptomele pot să dispară spontan, fără adoptarea unor măsuri terapeutice. În cazurile severe de hidrops fetal, transfuzia rapidă de masă eritrocitară poate preveni moartea fătului. Cum este dobândită infecția? Cum poate fi prevenită? Infecțiozitatea este mai mare înainte de apariția erupției faciale sau a altor simptome, care de obicei sunt absente la adulți. Din acest motiv, este în general imposibil ca gravida să se protejeze de contactul cu o persoană infectată.

Toxoplasmoza (infecția cu Toxoplasma gondii)

Înainte sau în primele săptămâni de sarcină se recomandă determinarea anticorpilor de tip IgG și IgM.

Măsuri posibile dacă anticorpii sunt absenți:

În sarcină:

• evitați anumite alimente: carne măcinată nepreparată, friptură în sânge, carpaccio, fripturi preparate insuficient, mici, cârnați afumați făcuți din carne de vită sau porc, șuncă proaspătă, carne de porc afumată sau păstrată în saramură, lapte de capră, vacă, oaie nepasteurizat)
• aplicați măsurile de igienă (evitați contactul cu excremente de pisică).
• determinări ale anticorpilor în cel de al 2-lea și al 3-lea trimestru de sarcină.

Care sunt consecințele infecției în timpul sarcinii?

Infecția primară cu Toxoplasma gondii se asociază rar cu simptome la femeile însărcinate sănătoase. Cu toate acestea, pentru făt, infecția primară în jurul perioadei de concepție sau în timpul sarcinii are consecințe mai mult sau mai putin severe. Aceste consecințe includ complicații neurologice, cum ar fi: hidrocefalia, microcefalia, retard mental și corioretinită. Riscul transmiterii infecției de la mamă la făt este mai mic în prima perioadă a sarcinii, față de al 2-lea sau al 3-lea trimestru. Riscul de apariție a sechelelor este mai mare dacă mama este infectată în primele săptămâni de sarcină. Diagnosticarea timpurie și tratamentul toxoplasmozei în sarcină reduc efectele negative asupra fătului.

Cum este dobândită infecția?

Infecția apare mai frecvent prin consumarea cărnii insuficient preparate termic, dar și prin contactul cu excremente de pisică (de exemplu prin curățarea locului unde dorm, sau contactul cu solul contaminat în timpul grădinăritului). Alte surse de contaminare îl reprezintă consumul de lapte crud, salată nespălată, vegetale și fructe căzute pe sol și contaminate cu Toxoplasma gondii.

Cum poate fi prevenită infecția?

În timpul sarcinii carnea și produsele din carne trebuie consumate în urma unui proces de pregătire mai elaborat, salata, fructele și vegetalele trebuie spălate foarte bine. Măsurile de igienă trebuie atent puse în practică în cazul contactului cu pisicile (spălarea mâinilor). Când se practică activități de grădinărit folosirea mănușilor previne contactul cu solul contaminat.

Infecția cu streptococul de grup B (Streptococcus agalatiae)

La sfârșitul sarcinii (săptămânile 35-37) este indicată efectuarea screening-ului în rândul gravidelor, pentru depistarea eventualelor infecții cu S. agalactiae. Se prelevează secreții cervicale, vaginale și rectale. Rezervorul natural al acestor bacterii este rectul, iar colonizarea tractului genital este de obicei asimptomatică sau sub forma unei vaginite. Fătul se infectează la naștere, nou-născutul prezentând două tipuri de infecții: timpurie și tardivă. Infecția timpurie apare începând de la câteva ore de la naștere până la 7 zile, iar manifestările sunt cele ale unei septicemii care se pot asocia cu meningita și pneumonia. Infecțiile tardive apar după 7 zile, până la 3 luni de la naștere, mai frecvent sub formă de meningită.